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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:30 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 車山肩 - 08:50 沢渡 - 10:00 八島湿原 10:10 - 10:40 奥霧小屋（休業中） - 10:45 1648m地点 - 11:25 物見石 - 11:50 蝶々深山 - 12:15 車山乗越 12:25 - 12:45 車山 - 13:15 車山肩 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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