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| 集合場所・時間 | 08:00 毛木平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 毛木平 - 09:40 ナメ滝 10:40 - 12:00 水源地標 13:00 - 13:30 2353m地点 - 13:55 甲武信ヶ岳 14:25 - 14:40 甲武信小屋（1泊）
06:30 甲武信小屋 - 07:23 三宝山 07:33 - 09:03 武信白岩山 - 10:23 十文字峠 10:53 - 12:23 毛木平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, CWX, 短パン, 長パン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, ザック, 行動食, 飲料（ハイドレーション）, ヘッドランプ, 常備薬, 日焼け止め, iphone, 充電器, タオル, インナーシーツ |
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