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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 大正池
（松本バスターミナル5：30分発） | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大正池 - 07:26 田代池 - 07:45 田代橋 - 09:28 明神分岐 09:38 - 10:56 徳沢 11:26 - 12:44 明神分岐 12:54 - 13:07 穂高神社奥宮 13:37 - 15:21 上高地バスターミナル | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ツェルト, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, モバイルバッテリー, スパッツ |
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