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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 畳平 - 08:08 県境広場 - 08:31 富士見岳 - 08:53 肩ノ小屋 - 09:54 乗鞍岳（剣ヶ峰） 10:54 - 11:30 肩ノ小屋 - 12:04 畳平 | | 計画書の提出先・場所 | 畳平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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