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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 猪苗代登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 猪苗代登山口 - 07:20 天の庭（一合目） 07:30 - 07:55 1374m地点 08:05 - 09:00 分岐 09:10 - 09:50 弘法清水 10:00 - 10:30 磐梯山 11:00 - 11:25 弘法清水 - 11:45 分岐 11:55 - 12:45 1374m地点 12:55 - 13:38 天の庭（一合目） 13:48 - 14:53 猪苗代登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 | | 計画書の提出先・場所 | 親、福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ツェルト, レインウェア, グローブ, ホイッスル, 時計, 帽子, サングラス, 着替え, 救急セット（胃薬, 鼻炎薬, 風邪薬, 鎮痛剤, シップ, 包帯, 絆創膏, 消毒薬, ポイズンリムーバー, 虫刺されの薬）, 粘着テープ, ボトルの水, ハイドレーション２L, 携帯電話, モバイルバッテリー, タイラップ, ハンカチ, ティッシュ, アルコールウェットティッシュ, タオル, ヘッドランプ, 予備電池, マルチツール, コンパス, 塩飴, 行動食, 昼食, アミノ酸飲料 |
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