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| 集合場所・時間 | 06:30 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 青木鉱泉 - 09:00 南精進ヶ滝 - 10:30 2006.7m地点 - 11:30 五色ノ滝 12:30 - 13:30 鳳凰小屋 - 14:50 地蔵岳 - 15:00 赤抜沢ノ頭 - 15:10 地蔵岳 - 16:00 鳳凰小屋（泊）
04:00 鳳凰小屋 - 05:00 2694m地点 05:30 - 06:10 観音岳 06:40 - 07:10 薬師岳 - 10:30 標識 - 11:05 青木鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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