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| 集合場所・時間 | 08:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 燕温泉 - 09:21 北地獄谷分岐 - 10:23 天狗堂 10:33 - 12:21 妙高山 13:21 - 14:33 天狗堂 - 15:55 麻平 16:05 - 16:32 燕温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 食料, 地図, コンパス, 保険証, 飲料水（１Ｌ), スポーツドリンク（1Ｌ), ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, 医薬品, タオル, 携帯電話, 雨具, 時計, 非常食, 熊鈴, ヘッドランプ, ロールペーパー, ザック, タイツ, Ｔシャツ替え, 長袖ジャケット, 車, ズボン, グローブ, ハット, 靴, カメラ, コンロ, コッヘル, ナイフ |
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