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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 一ノ沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 一ノ沢登山口 - 04:52 王滝ベンチ - 06:16 胸突八丁 - 06:37 水場 - 07:12 常念乗越 - 08:01 常念岳 - 08:05 常念岳山頂 - 08:08 常念岳 - 08:43 常念乗越 - 09:11 水場 - 09:25 胸突八丁 - 10:21 王滝ベンチ - 10:56 一ノ沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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