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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 06:00 初狩駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 初狩駅 - 07:06 登山道入口 - 08:30 高川山 08:50 - 09:38 馬頭観音 09:48 - 10:18 天神峠（尾曽後峠） 10:28 - 11:52 むすび山 12:02 - 12:38 大月駅 | | 緊急時の対応・ルート | 初狩に引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計 |
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