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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 みずがき山自然公園駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10月10日 06:30 みずがき山自然公園駐車場〜07:30 黒森コース登山口〜08:30 不動滝〜10:30 瑞牆山山頂着〜11:30 瑞牆山山頂発〜13:30 富士見平小屋〜(みずがき林道)〜15:00 みずがき山自然公園駐車場着 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 行動食、昼食1回分 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警/インターネット提出 | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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