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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 小淵沢からタクシー15分3500円 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 観音平 - 10:12 雲海展望台 10:22 - 11:14 押手川 - 12:47 編笠山 12:57 - 13:14 青年小屋 13:24 - 14:34 ギボシ 14:44 - 14:54 権現岳 15:04 - 15:13 ギボシ - 15:52 青年小屋（1泊）
04:30 青年小屋 - 05:17 西岳 05:37 - 07:37 不動清水 07:47 - 08:27 富士見高原ゴルフ場 | | 緊急時の対応・ルート | 青年小屋から来た道戻って観音平へ | | 食事 | 登山当日の朝食、昼、夜
下山時の朝食、及び軽食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 笛, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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