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| 山行目的 | 白馬乗鞍岳PH | | 集合場所・時間 | 栂池ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 栂池パノラマウェイ 自然園駅 08:28 - 08:31 栂池ヒュッテ 08:36 - 08:36 栂池山荘 - 09:22 天狗原/白馬岳神社 09:31 - 10:19 乗鞍岳 10:22 - 10:47 白馬大池山荘 11:15 - 11:39 乗鞍岳 12:40 - 13:05 天狗原/白馬岳神社 13:11 - 13:52 栂池山荘 13:58 - 13:58 栂池ヒュッテ 14:00 - 14:04 栂池パノラマウェイ 自然園駅 14:06 - 14:06 ゴール地点
| | その他 | 深山の湯（道の駅小谷） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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