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| 集合場所・時間 | 8:00登山口 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 8:00 - 須賀利小池 - 須賀利大池 - 須賀利小池 - ゴール地点
バス停「金助前」・日和山登山口 - 峠（日和山と大池分岐） - 小池 - 巻道 - 大池 - 江戸鼻の付け根 - 大池 - 巻道 - 小池 - 峠（日和山と大池分岐） - バス停「金助前」・15:00日和山登山口 | | 食事 | おにぎり、カップ麺 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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