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| 集合場所・時間 | 06:00 菅沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 菅沼登山口 - 08:20 弥陀ヶ池 08:30 - 08:40 2298m地点 08:50 - 10:05 白根山 11:05 - 12:05 避難小屋 12:15 - 12:30 2172m地点 12:40 - 12:55 五色沼 13:05 - 13:20 弥陀ヶ池 13:30 - 15:00 菅沼登山口 | | 食事 | 非常食あわせて6食用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カップ(1), 行動食(1), 箸(1), 雨具(1), ザック(1), 登山靴(1), 水筒(1), 手袋(1), 防寒着(1), 防風着(1), カップラーメン(1), ヘッドライト(1) | | 共同装備品 | プラティパス2.5リットル(1), コッヘル(1), バーナー(1) |
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