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| 山行目的 | １００名山制覇 | | 集合場所・時間 | 3:00 起床 3:30 出発 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 望岳台-7:15十勝岳避難小屋-8:15昭和火山口-9:30十勝岳-11:00十勝岳避難小屋-12:00望岳台
白金温泉ホテル 14:30 ⇒ 富良野15:30 | | 緊急時の対応・ルート | なし。引き返すのみ | | 食事 | 昼食、予備食1、飲料水2.5�函▲櫂�リ1本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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