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| 集合場所・時間 | 11:00 寄居駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 寄居駅 - 11:30 大正池 - 12:14 高根山 - 12:44 鐘撞堂山 - 13:09 160m地点 - 13:29 少林寺 - 14:00 波久礼駅 - 14:30 金尾山 - 14:54 波久礼駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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