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| 山行目的 | 涼む | 行動予定
（自由記述） | 7月16日 8:40千畳敷カール（朝食）9:00-10:00宝剣山荘（荷物デポ）-11:00宝剣山-12:00宝剣山荘（昼食）12:30-13:00中岳-13:30頂上小屋（テント設営）14:00-15:00木曽駒ケ岳-16:30頂上小屋（夕食）
7月17日 4:00頂上小屋-4:00木曽駒ケ岳（ご来光）-5:00頂上小屋（朝食・テント撤収）6:00-8:00濃ヶ池-9:30駒飼の池-11:00宝剣山荘（昼食）-12:00千畳敷カール（荷物デポ）13:00-14:00極楽平-15:00千畳敷周遊コース | | 緊急時の対応・ルート | 極楽平は疲れていたらやめて、千畳敷周遊コースのみとする | | 食事 | 16日朝（千畳敷Ｃ）：おにぎり
16日昼（宝剣山荘）：パスタと野菜スープ
16日夜（頂上山荘）：キムチチゲ
17日朝（頂上山荘）：にゅうめん
17日昼（宝剣山荘）：山荘でランチ！
17日夜（喫茶ガロ）：ソースカツ丼！ | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソロテント, テントポール, テントマット, エアマット, シュラフ, シュラフシーツ, オールウェザーブランケット, ざぶとん, レインウェア上下, コンパス, 1/25,000地形図, ガイド地図, ヘッドライト, 予備電池, ライター, 筆記用具, 笛, ビクトリノックス, 保険証コピー, 救急セット（頭痛薬も）, ランタン, 計画書, ストック, ビニール袋, トイレットペーパー, ポケットティッシュ, ナプキン, パンティライナー, ガスカートリッジ, コッヘル, ケトル, ガスバーナー, プラティパス2L, プラティパス1L（水入り）, 水筒200ml, 食器（コップ、フォーク類）, タオル（お風呂用）, スカート（お風呂用）, 替え下着（お風呂用）, スパッツ（寝巻き用）, ロングTシャツ（寝巻き用）, アームカバー※, バフ※, 下着※, 靴下※, Tシャツ※, 短パン※, 補正スパッツ※, 腕時計※, 膝サポーター※, レインハット※, ネルシャツ※, 靴スパッツ※, 手袋, ヤッケ, フリース, アタックザック, テント用サンダル, 替え靴下, 替えTシャツ, お風呂セット, 化粧道具, 化粧水・乳液, 日焼け止め, クレンジングシート, ウェットシート（体拭く用）, 携帯電話, 携帯充電器（ケーブルも）, ヒル下がりのジョニー, はっか油, 非常食, スポーツドリンクの粉, 食料（クーラーケース）, 飲料（クーラーケース・酒含む）, 読書用本, 手鏡, サコッシュ, 耳栓, ウェットティッシュ, かゆみ止め, 洗濯ばさみ, お財布（小銭多め） |
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