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| 集合場所・時間 | 新穂高温泉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 市営駐車場 - 06:13 新穂高温泉バスターミナル - 07:40 笠新道入口 - 07:55 ワサビ平小屋 08:05 - 08:30 小池新道登山口 - 09:28 秩父沢出合 09:38 - 11:01 旧大ノマ分岐 11:11 - 11:59 鏡平山荘 12:29 - 13:36 鏡平分岐 - 14:32 双六小屋（1泊）
06:00 双六小屋 - 07:15 双六岳 07:25 - 08:09 丸山 - 08:33 三俣蓮華岳 08:43 - 09:55 黒部五郎小舎 10:15 - 12:22 黒部五郎岳 12:32 - 13:49 黒部五郎小舎（1泊）
05:00 黒部五郎小舎 - 07:25 丸山 07:35 - 08:42 双六小屋 08:52 - 09:49 鏡平分岐 - 09:57 弓折岳 10:07 - 11:11 大ノマ岳 - 13:05 笠新道分岐 13:15 - 14:26 笠ケ岳山荘（1泊）
06:00 笠ケ岳山荘 - 07:08 笠新道分岐 07:18 - 11:48 笠新道入口 12:08 - 13:20 新穂高温泉バスターミナル - 13:31 市営駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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