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| 集合場所・時間 | 05:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 06:00 ゲート - 06:12 568m地点 - 09:36 横峰小屋跡 - 10:24 1448m地点 - 12:12 三国岳 - 14:18 切合・種蒔山分れ - 14:24 切合小屋（1泊）
05:00 切合小屋 - 07:48 2099m地点 - 08:12 飯豊山 - 10:00 御西小屋 - 12:24 大日岳 - 14:24 御西小屋 - 16:24 飯豊山 - 16:48 2099m地点（1泊）
07:00 2099m地点 - 08:48 切合小屋 - 08:54 切合・種蒔山分れ - 12:04 1448m地点 - 12:52 横峰小屋跡 - 15:04 568m地点 - 15:16 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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