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| 山行目的 | 北岳と間ノ岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 11:10 北岳登山口 - 11:33 御池分岐 - 13:03 大樺沢二俣 13:23 - 15:02 八本歯ノコル 15:12 - 15:51 北岳山荘（1泊）
07:00 北岳山荘 - 07:28 中白根山 07:38 - 08:17 間ノ岳 08:27 - 08:56 中白根山 - 09:14 北岳山荘 09:24 - 10:01 吊尾根分岐 - 10:16 北岳 10:36 - 10:47 両俣小屋分岐 - 10:54 北岳肩ノ小屋 11:04 - 11:20 小太郎尾根分岐 - 12:09 白根御池小屋 12:19 - 13:18 御池分岐 - 13:32 北岳登山口 - 13:34 広河原インフォメーションセンター | | 食事 | 山小屋食、昼食・行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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