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| 山行目的 | 那須岳を楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 07:00 峰の茶屋 - 08:16 峰の茶屋跡避難小屋 08:26 - 09:34 朝日岳 09:54 - 10:39 峰の茶屋跡避難小屋 10:49 - 11:49 茶臼岳 12:09 - 12:47 峰の茶屋跡避難小屋 12:57 - 13:44 峰の茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。ロープウェイを使う。 | | 食事 | 昼食、行動食は各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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