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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 6:00 出発 8:00 神仙沼 | 行動予定
（自由記述） | 8:00神仙沼レストハウス-8:30長沼-9:10シャクナゲ分岐-9:40シャクナゲ岳-10:10シャクナゲ分岐-11:00チセヌプリ-11:45シャクナゲ分岐-12:30神仙沼-13:00神仙沼レストハウス | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 昼食１、予備１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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