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| 山行目的 | 沢 | | 集合場所・時間 | 登戸 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート - 08:55 沓切沢橋 - 14:55 沓切沢橋 - 15:38 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 中止 | | 食事 | 各自 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, 渓流シューズ, ルート図 | | 共同装備品 | ツェルト（Ken） |
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