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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 裏道 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 9：00 裏道・聖宝寺口登山ポスト - 10：00 藤原岳裏登山道五合目 - 11:30 藤原山荘 - 11:45 藤原岳展望台 - 12:10 藤原山荘 13:10 - 13:50 天狗岩 - 14:40 藤原山荘 - 16:40 藤原岳大貝戸休憩所
| | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化等の時は早めに判断して引き返す または下山 | | 食事 | パンケーキ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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