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| 集合場所・時間 | 道の駅 飯高 7:30 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 月出登山口 - 9:10 新道峠 - 10:00 三畝峠 - 10:15 三峰山 - 11:00 平倉峰 - 11:40 三峰山(昼食) 12:20 - 12:40 八丁平 - 14:00 福本登山口
※余裕があれば涸谷山まで足を伸ばす（往復1:20）
| | 注意箇所・注意点 | 月出ルートは崩落箇所が何箇所もあるので、注意してください。 | | 食事 | 昼食・行動食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図, コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(2), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(2), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), 無線(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1) |
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