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| 山行目的 | 塩見岳ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 06:00 ゲート - 06:50 鳥倉（豊口）登山口 - 08:00 豊口山間のコル - 09:15 塩川ルート分岐 - 09:50 三伏峠 - 10:35 コル - 11:10 本谷山 11:40 - 12:25 2513m地点 - 13:00 権右衛門沢源頭 - 13:40 塩見小屋 - 15:00 塩見岳 - 15:50 塩見小屋 - 15:52 塩見小屋（1泊）
06:00 塩見小屋 - 06:30 権右衛門沢源頭 - 07:00 2513m地点 - 08:00 本谷山 - 08:25 コル - 09:15 三伏峠 - 09:40 塩川ルート分岐 - 10:40 豊口山間のコル - 11:30 鳥倉（豊口）登山口 - 12:10 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サンダル, ザック, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, エマージェンシーシート, バッテリー, 接続コード |
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