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| 山行目的 | 高層湿原を愛でる | 行動予定
（自由記述） | 07:00 三合目登山口 - 07:54 四合目 - 09:21 六合目 - 10:51 苗場山神社 - 11:20 苗場山自然体験交流センター - 11:21 苗場山 - 11:22 苗場山自然体験交流センター - 11:48 苗場山神社 - 12:34 苗場山神社 - 13:07 苗場山神社 - 14:02 六合目 - 14:53 四合目 - 15:24 三合目登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良、体調不良時は引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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