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| 山行目的 | 紅葉の鹿島槍テント泊 | | 集合場所・時間 | 藤岡工場P ２：３０ | 行動予定
（自由記述） | 9月25日
06:00 柏原新道入口 - 07:20 ケルン - 09:50 種池山荘 10:00 - 10:57 中峰 - 11:57 冷乗越 - 12:07 冷池山荘 12:37 - 13:57 布引山 - 14:47 南峰 14:57 - 15:37 布引山 - 16:27 冷池山荘（1泊）
9月26日
06:00 冷池山荘 - 06:10 冷乗越 - 07:40 中峰 - 08:18 種池山荘 08:48 - 10:38 ケルン - 11:33 柏原新道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 扇沢に下山 | | 食事 | 各自で準備のこと | | 計画書の提出先・場所 | 扇沢（爺ヶ岳）登山口、コンパス申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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