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| 集合場所・時間 |
| 行動予定
（自由記述） | 05:30 笹ケ峰登山口 - 05:50 遊歩道分岐 - 06:39 黒沢 - 08:31 富士見平 - 09:02 高谷池ヒュッテ 10:02 - 10:21 天狗ノ庭 - 11:06 雷鳥平 - 11:45 火打山 12:15 - 12:38 雷鳥平 - 13:04 天狗ノ庭 - 13:22 高谷池ヒュッテ（1泊）
05:30 高谷池ヒュッテ - 06:22 黒沢池ヒュッテ 06:52 - 07:22 大倉乗越 - 07:54 長助池分岐 - 09:22 妙高山 09:52 - 10:39 長助池分岐 - 11:22 大倉乗越 - 11:39 黒沢池ヒュッテ 12:39 - 13:19 富士見平 - 14:22 黒沢 - 14:52 遊歩道分岐 - 15:08 笹ケ峰登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | コッヘル, バーナー, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, テント, テントマット |
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