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| 山行目的 | 黒岳ピークハント、石室休憩 | | 集合場所・時間 | 登山口前泊 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 登山口 - 06:11 黒岳駅 06:21 - 06:25 五合目 - 07:17 七合目登山事務所 07:27 - 09:10 黒岳 09:20 - 09:38 黒岳石室 09:58 - 10:14 桂月岳 - 10:25 黒岳石室 - 11:09 御鉢平展望台 - 11:42 北鎮岳分岐 - 11:57 中岳 - 12:11 中岳分岐 - 12:45 間宮岳分岐 - 13:19 松田岳 - 13:32 北海岳 - 14:45 黒岳石室 - 15:10 黒岳 - 16:08 七合目登山事務所 - 16:39 五合目 - 16:42 黒岳駅 - 17:55 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時・過労時は索道使用 | | 注意箇所・注意点 | 夜明け前より登るので熊に注意 | | 食事 | 即席めん2食分・行動食（inゼリー×３)・非常食（キャラメル×２） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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