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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 8月14日（日）5:30 登山口駐車帯
※5:00 ぬかびら源泉郷の公衆トイレで集合 | 行動予定
（自由記述） | 駐車帯 05:30 - 06:30 登山口 - 06:45 最終水場 - 09:45 糠平富士 - 11:00 ウペペサンケ山 - 11:30 ウペペサンケ山西峰 - 14:45 登山口 - 15:30 駐車帯 | | その他 | 駐車帯から2.5km歩くと登山口、300m先に水場あり取水可能のため、500mL程度持って活動開始も可能 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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