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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 尾瀬戸倉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 鳩待峠 - 10:56 山ノ鼻 - 11:29 牛首分岐 - 12:02 ヨッピ吊橋 - 12:18 東電小屋 - 12:36 東電分岐 - 12:49 見晴（1泊）
08:00 見晴 - 08:25 竜宮十字路 - 08:54 牛首分岐 - 09:27 山ノ鼻 - 12:31 至仏山 - 12:55 小至仏山 - 13:11 オヤマ沢田代 - 13:30 原見岩 - 14:22 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 鳩待峠に引き返す | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 弥四郎小屋宿泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, 携帯トイレ, ソフトシェル, ハードシェル, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ファーストエイドキット, 行動食 |
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