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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:30 渋沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 渋沢駅 - 10:15 272m地点 - 10:25 八国見山 - 10:35 272m地点 - 10:50 頭高山入口 - 11:15 頭高山 - 13:05 渋沢駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 靴, サブザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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