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| 山行目的 | １００名山制覇 | | 集合場所・時間 | 前日16時頃出発⇒21時新得 3時起床⇒4時30分トムラウシ登山口
16時トムラウシ温泉入浴17時出発⇒22時札幌着 | 行動予定
（自由記述） | 5:00短縮登山口-5:20温泉コース分岐-6:30カムイ天上-8:00コマドリ沢出合-9:00前トム-11:00トムラウシ-13:00前トム-13:30コマドリ沢出合-14:30カムイ天上-15:30短縮登山口
登り6時間、下り4時間を予定（日没考慮、予備1時間） | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候が予想される際は、中止もしくは引き返しを検討 | | 食事 | 朝食、昼食、予備持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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