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| 山行目的 | 秋の初めての苗場山を妻と楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三合目 - 08:42 四合目 08:52 - 11:22 2021m地点 11:42 - 12:12 苗場山神社 12:22 - 12:52 苗場山（1泊）
08:00 苗場山 - 08:24 苗場山神社 - 08:48 2021m地点 08:58 - 10:52 四合目 11:12 - 11:42 三合目 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | つまずき、転倒、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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