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| 集合場所・時間 | 梁川駅 8:50 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 梁川駅 - 09:30 登山口 - 11:00 立野峠 - 11:42 倉岳山 12:42 - 13:06 穴路峠 - 13:48 高畑山 - 15:00 528.6m地点 - 15:30 小篠貯水池 - 16:12 鳥沢駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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