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| 集合場所・時間 | 05:10 芦安第２駐車場 − 06:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 広河原 - 06:55 白根御池小屋分岐 - 09:05 白根御池 - 11:35 小太郎尾根分岐 - 12:05 北岳肩ノ小屋 13:05 - 13:25 両俣小屋分岐 - 13:55 北岳 - 14:20 両俣小屋分岐 - 14:35 北岳肩ノ小屋（1泊）
04:00 北岳肩ノ小屋 - 04:20 両俣小屋分岐 - 04:50 北岳 05:20 - 05:35 吊尾根分岐 - 06:56 中白根山 - 07:56 間ノ岳 08:16 - 09:06 中白根山 - 10:32 吊尾根分岐 - 10:52 北岳 - 11:17 両俣小屋分岐 - 11:32 北岳肩ノ小屋（1泊）
08:00 北岳肩ノ小屋 - 08:20 小太郎尾根分岐 - 09:50 白根御池 - 11:20 白根御池小屋分岐 - 11:40 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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