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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 猿倉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 猿倉登山口 - 09:40 小田代 - 10:10 1925m地点 - 10:15 田代山湿原 - 10:30 田代山避難小屋 - 10:50 1925m地点 - 11:15 小田代 - 12:30 猿倉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, タオル |
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