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| 山行目的 | １００名山制覇 | | 集合場所・時間 | 札幌夜行バス-稚内-礼文島経由で利尻入島 | 行動予定
（自由記述） | 6:00北麓野営場登山口-9:30八合目-11:30山頂-13:30八合目-16:00北麓野営場 | | 緊急時の対応・ルート | なし、途中で断念する | | 注意箇所・注意点 | 稜線は強風注意 | | 食事 | 昼食１、予備２（前日に仕入れ。日持ちのするもの） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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