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| 山行目的 | 最北の島 制覇 | | 集合場所・時間 | 香深港 ８：１５ バス９：００ 登山口 ９：２０
帰り 登山口 １２：３０ 香深港 １３：００ | 行動予定
（自由記述） | 登山口9:30-頂上11:00-登山口12:20 | | 緊急時の対応・ルート | なし。バスの時間は要注意 | | 食事 | なし。おやつと携帯食のみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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