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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 穴滝の林道手前に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 駐車帯 10:00 - 11:00 穴滝 - 12:30 遠藤山 - 13:00 於古発山 - 14:30 小樽天狗山 - 15:30 駐車帯 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時、穴滝の観光・・・？いやいけるか？行ってみないとわからない | | その他 | 湯の花 朝里御殿 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子 |
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