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| 集合場所・時間 | 09:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 林道終点 - 09:40 小原峠 09:50 - 10:30 赤兎山 10:40 - 10:55 赤兎避難小屋 11:55 - 12:15 赤兎山 - 12:45 小原峠 12:55 - 13:25 林道終点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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