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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大白川 - 09:07 大倉山避難小屋 09:17 - 11:21 室堂平 11:51 - 12:50 御前峰 13:00 - 13:33 室堂平 13:43 - 15:04 大倉山避難小屋 | | 食事 | おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ココヘリ |
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