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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 暑寒荘 - 08:10 五合目 08:20 - 09:23 八合目（屏風岩） 09:33 - 10:20 暑寒沢コース分岐 - 10:28 暑寒別岳 10:48 - 10:55 暑寒沢コース分岐 - 11:23 八合目（屏風岩） - 12:00 五合目 12:10 - 13:34 暑寒荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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