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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:30 大日堂バス停 - 06:32 浦山 - 07:38 東電新秩父線59号鉄塔 07:48 - 08:36 東電新秩父線57号鉄塔 - 09:47 大楢 09:57 - 11:33 蕎麦粒山 11:53 - 12:56 大楢 13:06 - 13:53 東電新秩父線57号鉄塔 - 14:24 東電新秩父線59号鉄塔 14:34 - 15:12 浦山 - 15:14 大日堂バス停 | | 緊急時の対応・ルート | その時点から浦山大日堂へ下山する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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