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| 集合場所・時間 | 08:00 大平高原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大平高原 - 08:45 車道出合 - 09:45 扇平 10:05 - 11:05 乾徳山 12:05 - 12:20 1994.1m地点 - 14:00 国師ヶ原十字路 14:10 - 14:30 車道出合 - 15:00 大平高原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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