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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 11:30 戸神山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 戸神山登山口 - 12:26 戸神山 - 13:06 高王山 - 13:45 戸神山 - 14:21 戸神山登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 沼田警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, 長袖シャツ, ウィンドシェル, ソフトシェル, レインウェア, ズボン, 靴下, スパッツ, 靴, ザック, 帽子, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 保険証 |
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