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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 川場スキー場第5駐車場 12:00 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 スタート地点 - 14:30 ポイント | | 計画書の提出先・場所 | 沼田警察署 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, 長袖シャツ, ライトシェル, レインウェア, ズボン, 靴下, スパッツ, 靴, ザック, 帽子, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 傘, ヘッドライト, サバイバルシート, 保険証, 筆記用具 |
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