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| 山行目的 | 百名山山行 | | 集合場所・時間 | 08:30 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 展望台 - 09:10 避難小屋 - 11:00 白根山 11:10 - 11:50 2298m地点 - 12:00 弥陀ヶ池 - 12:10 2298m地点 - 12:45 七色平 12:55 - 13:28 六地蔵 - 13:52 展望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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