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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | ６：００ 中房温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 燕岳登山口 - 07:30 第二ベンチ - 08:50 合戦小屋 09:00 - 10:30 燕山荘 - 11:00 燕岳 12:00 - 12:25 燕山荘 - 13:15 合戦小屋 13:25 - 14:25 第二ベンチ - 15:25 燕岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨の場合は中止 | | 注意箇所・注意点 | 合戦小屋より上は積雪が有る可能性があるため、軽アイゼン持参 | | 食事 | 昼食＋行動食＋非常食（２日分） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 軽アイゼン |
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